Las Hayas Rodríguez, CarlotaEchezarraga Porto, AinaraFacultad de Psicología y EducaciónPsicología clínica y de la salud2024-02-052024-02-052016-11-10http://hdl.handle.net/20.500.14454/861Background: Bipolar Disorder (BD) is a complex, severe, and recurrent mental illness, characterized by cyclical and extreme mood swings ranging from episodes of mania or hypomania to depression, interspersed with periods of euthymia. The worldwide aggregate lifetime prevalence rate is 2.4% for Bipolar Spectrum Disorders (BSD), including BD-I (0.6%), BD-II (0.4%), and subthreshold BD (1.4%). BD is often unrecognized and frequently runs with other mental disorder comorbidities, and therefore it is underdiagnosed or misdiagnosed until the right diagnosis is given after an average delay of eight years since the first affective episode. BD impacts negatively in psychosocial and work functioning and quality of life of people who suffer the disorder. The chronicity across the life span and the early onset of this severe mental illness is responsible for the sixth leading cause of disability-adjusted life years worldwide; therefore, BD results in a high socioeconomic and health burden. Resilience is understood as the dynamic process in which psychological, social, environmental, and biological factors interact to enable an individual at any stage of life to develop, maintain, or regain their mental health despite exposure to adversity. Research is rapidly growing in the field of psychological resilience. In the area of BD, even if some studies have demonstrated that people with BD can live a positive, fulfilling, and contributing life, the available scientific literature about resilience in BD is very scarce. Aims: The present doctoral thesis aims (1) to review the literature on resilience and recovery in order to understand their meanings and roles in the mental health area (Study 1), (2) to understand the resilience experience and its qualities in BD from the perspectives of BD patients and clinicians, so as to build a synthetic theoretical model of resilience in BD (Study 2), (3) to develop a psychometrically reliable and valid questionnaire of resilience specific to BD (Study 3), and (4) to analyze the cross-sectional and prospective associations between resilience and mental health adjustment indicators in BD (Study 4). Methods: The design of this doctoral thesis is based on a mixed methodology that includes a theoretical review (Study 1), qualitative methodology (Study 2), and quantitative approach, involving the development and validation of a questionnaire (Study 3) and path analyses (Study 4). For the Study 1, a total of 84 documents on resilience and recovery were reviewed, and differences, similitudes, and convergences between both constructs were analyzed. For Study 2, 15 patients in remission from BD and six clinicians who were experts in the treatment of BD took part in semi-structured interviews or in different focus groups. For Study 3, a new BD-specific resilience measure, the Resilience Questionnaire for Bipolar Disorder (RBD), was developed based on results from the previous qualitative study and on the literature review on resilience. A clinical sample of 125 patients diagnosed with BD, and a comparison sample of 107 people from the general population completed the RBD along with a self-reported battery of questionnaires at baseline [sociodemographic and clinical questions, the Resilience Scale (RS-25), the Brief Quality of Life in Bipolar Disorder (Brief-QoL.BD), the Internal States Scale (ISS), the Bipolar Recovery Questionnaire (BRQ)], and were followed up 6 months later, analyzing the psychometric properties of the RBD (reliability, construct validity, concurrent validity, known-groups validity, and responsiveness). Exploratory and confirmatory factorial analyses were undertaken, together with reliability and ANOVA analyses. The same BD patients from Study 3 took part in Study 4. In Study 4, participants (n = 125) who participated in Study 3 received follow-ups between 6-12 months. For Study 4, participants at follow-up completed the following measures: sociodemographic and clinical questions, the RBD, the Brief-QoL.BD, the ISS, the BRQ, and the Work and Social Adjustment Scale (WSAS). Cross-sectional and prospective analyses included bivariate correlations and path analyses to explore associations between resilience and mental health adjustment indicators of personal recovery, well-being, bipolar symptomatology, psychosocial functioning deficit, and quality of life. Results: Results from the Study 1 indicate that while there is a substantial overlap between aspects of resilience and recovery in the context of mental health, differences between both constructs enable understanding of the roles of each one and the relationship between them. As a result, it is suggested that resilience plays a moderating role in the impact of stressors on the process of personal recovery. Results from the qualitative study provide the first understanding of the process and qualities of resilience as experienced in BD. As a result, we obtained a resilience model for BD including the following resilience topics in BD: antecedent conditions for resilience, turning point, self-awareness, self-management of BD, balanced self-style, positive personality qualities, and interpersonal support. Results from the Study 3 support the development of the new 23-item RBD, which includes five factors (‘self-management of BD’, ‘turning point’, ‘self-care’, ‘self-confidence’, and ‘interpersonal support’), that show satisfactory psychometric results with respect to construct validity, reliability, concurrent validity, known groups validity, and responsiveness (at follow-up) in people diagnosed with BD. Patients who were classified within the recovered group scored higher in resilience than either patients classified within the not recovered group or the comparison sample from the general population. In the last study, path analyses indicate that the resilience domains self-management of BD, self-care, and self-confidence, and turning point explain cross-sectionally the variance of the mental health-related outcome variables. Study 4 also shows that self-management of BD and turning point resilience domains prospectively explain the variance on personal recovery. The role of turning point is notable, since it is negatively associated with well-being, quality of life, and psychosocial functioning in the cross-sectional path analysis; turning point at baseline, however, is a predictor (positively associated) of personal recovery at follow-up. Conclusions: Findings from the different studies of this doctoral thesis point to the relevance of resilience in people diagnosed of BD as a construct that contributes to explain the process of personal recovery in these patients. Different domains of resilience explain cross-sectionally and predict prospectively the variance on a number of mental health indicators. This doctoral thesis supports the importance of resilience in the recovery process of people diagnosed with BD, providing a model of resilience in BD that explains in detail the main resilience qualities. This doctoral thesis also includes the development of a psychometrically sound measure of resilience specific for BD patients, the RBD (23 items). Next, this doctoral thesis identifies the domains of resilience that have statistical significance in the variability on mental health outcomes, both cross-sectionally and longitudinally. In the final section of this doctoral thesis, I provide a general discussion and conclusions from the four studies. This section also comprises main limitations, future directions, and practical implications of this research. Introducción: El Trastorno Bipolar (TB) es una enfermedad compleja, severa y recurrente, caracterizada por oscilaciones cíclicas y extremas del estado de ánimo, que fluctúan entre episodios de manía o hipomanía y depresión, alternados con períodos de eutimia. La tasa de prevalencia agregada durante la vida es de 2.4% para el espectro de trastornos bipolares, incluyendo TB-I (0.6%), TB-II (0.4%), y TB subumbrales (1.4%). El TB suele pasar desapercibido y frecuentemente se acompaña de comorbilidades con otros trastornos mentales, y por lo tanto el TB es subdiagnosticado o no se diagnostica correctamente hasta dar con el diagnóstico acertado tras un retraso medio de ocho años desde el primer episodio afectivo. El TB impacta negativamente en el funcionamiento psicosocial y laboral y sobre la calidad de vida de las personas que lo sufren. La cronicidad a lo largo de la vida y el comienzo temprano de esta enfermedad mental severa, explica por qué el TB ocupa el sexto lugar entre las causas de años de vida ajustados por discapacidad del mundo; De esta forma, el TB supone una alta carga socioeconómica y sanitaria. La resiliencia se entiende como el proceso dinámico en el que factores psicológicos, sociales, ambientales y biológicos interactúan para permitir que un individuo, en cualquier etapa de su vida, desarrolle, mantenga, o recobre su salud mental a pesar de la exposición a la adversidad. La investigación en el campo psicológico de la resiliencia es cada vez mayor. En el área del TB, a pesar de que algunos estudios han demostrado que las personas con TB pueden vivir una vida positiva, plena y contributiva, la literatura científica disponible sobre la resiliencia en el TB es muy escasa. Objetivos: La presente tesis doctoral tiene como objetivos (1) revisar la literatura en resiliencia y recuperación para entender sus significados y roles en el contexto de la salud mental (Estudio 1), (2) entender la experiencia y cualidades de la resiliencia en el TB desde las perspectivas de pacientes diagnosticados de TB y clínicos para construir un modelo teórico que sintetice la resiliencia en el TB (Estudio 2), (3) desarrollar un cuestionario de resiliencia específico para el TB que sea psicométricamente fiable y válido (Estudio 3), y (4) analizar las asociaciones transversales y prospectivas entre la resiliencia y los indicadores de salud mental en el TB (Estudio 4). Métodos: El diseño de esta tesis doctoral se basa en una metodología mixta que incluye una revisión teórica (Estudio 1), metodología cualitativa (Estudio 2), metodología cuantitativa que incluyó el desarrollo y validación psicométrica de un cuestionario (Estudio 3) y un estudio prospectivo usando la técnica estadística de path análisis para conocer las relaciones entre las variables de estudio (Estudio 4). Para el Estudio 1, se revisaron un total de 84 documentos en resiliencia y recuperación, y se analizaron las diferencias, similitudes, y convergencias entre ambos constructos. Para el Estudio 2, 15 pacientes en remisión del TB y seis clínicos expertos en el tratamiento del TB participaron en entrevistas individuales semi-estructuradas o en diferentes grupos focales. Para el Estudio 3, se creó una nueva medida de resiliencia específica para el TB, el Cuestionario de Resiliencia para el Trastorno Bipolar (RTB), en base a los resultados del estudio previo cualitativo y de la revisión teórica de la literatura en resiliencia. Una muestra clínica de 125 pacientes diagnosticados de TB, y una muestra de comparación de 107 personas de la población general completaron el RTB junto con una batería de medidas auto-reportadas en el tiempo base [preguntas sociodemográficas y clínicas, la Escala de Resiliencia (RS-25), la versión breve del Cuestionario de Calidad de Vida en el Trastorno Bipolar (Brief-QoL.BD), la Escala de Estados Internos (ISS), el Cuestionario de Recuperación Bipolar (BRQ)], y se realizó un seguimiento 6 meses después, analizando las propiedades psicométricas del RTB (fiabilidad, validez de constructo, validez concurrente, validez de grupos conocidos, y sensibilidad al cambio). Se llevaron a cabo análisis factoriales exploratorios y confirmatorios, además de análisis de fiabilidad y análisis intergrupal (ANOVA). Los pacientes diagnosticados de TB que participaron en el Estudio 3 también participaron en el Estudio 4 (n = 125). En el Estudio 4 también se emplearon los datos de seguimiento de entre seis a doce meses con los pacientes que participaron en el tiempo base. Para el seguimiento, los participantes completaron las siguientes medidas: preguntas sociodemográficas y clínicas, el RTB, el Brief-QoL.BD, el ISS, el BRQ, y la Escala de Ajuste Laboral y Social (WSAS). Los análisis transversales y prospectivos incluyeron correlaciones bivariadas y path análisis con el fin de explorar las asociaciones entre la resiliencia y los indicadores de ajuste de salud mental de recuperación personal, bienestar, sintomatología bipolar, funcionamiento psicosocial, y calidad de vida. Resultados: Los resultados del Estudio 1 indican que mientras que existe un solapamiento considerable entre los aspectos de resiliencia y recuperación en el contexto de la salud mental, las diferencias entre ambos constructos permiten entender los diferentes roles ejercidos por cada uno y la relación entre ellos. Como resultado, se defiende que la resiliencia juega un papel moderador en el impacto que los estresores tienen durante el proceso de recuperación personal. Los resultados del estudio cualitativo (Estudio 2) proporcionan un primer acercamiento al proceso y las cualidades de resiliencia experimentadas en el TB. Como resultado, obtuvimos un modelo de resiliencia para el TB que incluye los siguientes temas de resiliencia en el TB: condiciones antecedentes para la resiliencia, punto de inflexión, conciencia de uno mismo, autogestión del TB, estilo de vida equilibrado, cualidades positivas de la personalidad, y apoyo interpersonal. Los resultados del Estudio 3 apoyan el desarrollo de la nueva medida de resiliencia específica para personas diagnosticadas con TB (el RTB), de 23 ítems y cinco factores ('autogestión del TB', 'punto de inflexión', 'autocuidado', 'confianza en sí mismo', y 'apoyo interpersonal'). El RTB muestra resultados psicométricos satisfactorios respecto a la validez de constructo, fiabilidad, validez concurrente, validez de grupos conocidos, y sensibilidad al cambio (en el tiempo de seguimiento) en personas diagnosticadas de TB. Los pacientes clasificados en el grupo de recuperados puntúan más alto en resiliencia que los pacientes clasificados en el grupo de no recuperados y que el grupo de comparación de la población general. En el último estudio, los path análisis indican que los dominios de resiliencia de autogestión del TB, autocuidado, confianza en sí mismo, y punto de inflexión explican la variación transversal en variables relacionadas con la salud mental. El Estudio 4 también muestra que los dominios de resiliencia de autogestión del TB y punto de inflexión explican prospectivamente la variación en recuperación personal. El rol del dominio de punto de inflexión es destacable, dado que se asocia negativamente con bienestar, calidad de vida, y funcionamiento psicosocial de manera transversal; sin embargo, el punto de inflexión en el tiempo base es un predictor (positivamente asociado) de recuperación personal en el tiempo de seguimiento. Conclusiones: Los hallazgos resultantes de los diferentes estudios que componen esta tesis doctoral demuestran la relevancia de la resiliencia en personas diagnosticadas de TB, ya que se muestra como un constructo que contribuye a explicar el proceso de la recuperación en estos pacientes. Varios dominios de resiliencia explican transversalmente y predicen prospectivamente la variación en diferentes indicadores de salud mental. Esta tesis doctoral apoya la importancia de la resiliencia en el proceso de recuperación de personas diagnosticadas de TB, proporcionando un modelo de resiliencia en el TB que explica en detalle las cualidades de resiliencia principales. Esta tesis doctoral también incluye el desarrollo de una medida de resiliencia específica para pacientes con TB que es psicométricamente robusta, el RTB (23 ítems). Además, esta tesis doctoral identifica los dominios de resiliencia que son estadísticamente significativos en la variación de resultados de salud mental, tanto transversal como longitudinalmente. En la sección final de esta tesis, se proporciona una discusión general y las conclusiones de los cuatro estudios. Esta sección también comprende las principales limitaciones, direcciones futuras, e implicaciones prácticas de este estudio.engCiencias médicasPsicologíaCiencias clínicasEvaluación y diagnóstico en psicologíadoctoral thesis